Bogotá. 16 de septiembre de 2022
Por Daniel Sebastián Gutiérrez
Gestor de comunicaciones de Misión Salud
Colombia se conmocionó hace más de dos años, en enero de 2020, cuando dos niños fallecieron a causa de la equivocada administración de medicamentos. En un control de rutina en la EPS Sanitas les formularon el antiparasitario Albendazol, pero la madre de los menores recibió de la cadena de farmacias dispensadora de medicamentos, Cruz Verde, el fármaco Tramadol, un analgésico opioide que actúa directamente en el sistema nervioso central.
Sin percatarse del error y confiando en que el medicamento que le entregaron era el indicado, la madre lo suministró a sus hijos, quienes fueron sobredosificados, lo que presuntamente les causó un paro respiratorio que les quitó la vida (1).
Las prácticas de medicación poco seguras son una de las principales causas de daños evitables en salud en todo el mundo. Pueden producirse en una de las diferentes etapas del uso de la medicación cuando existen deficiencias en los sistemas o factores humanos que transitan desde el cansancio, la escasez de personal y condiciones adversas hasta la ausencia de capacitación y rigurosidad en un proceso que debe minimizar todos los riesgos posibles tratándose de vidas humanas las que son vulnerables (2).
Algunos de los errores de medicación más comunes se dan por la incorrecta identificación del paciente, cuando se administra un fármaco de un paciente a otro diferente y no se verifica con la suficiente rigurosidad. La omisión o retraso de la medicación constituye otro factor de riesgo común junto con la falta de conciliación medicamentosa por el desconocimiento de la información precisa y completa de los medicamentos que toma el paciente y la insuficiente comunicación que existe entre profesionales de la salud (3).
Estos errores se han incrementado notablemente con la crisis que generó la pandemia por SARS-CoV-2 / COVID-19.
Es por esto que, en conmemoración del Día Mundial de Seguridad del Paciente el próximo 17 de septiembre, la organización Mundial de la Salud (OMS) reafirma los objetivos del tercer “Reto Mundial para la Seguridad del Paciente: medicación sin daño” buscando la garantía de la seguridad en las prácticas de medicación.
La campaña “medicación sin daño” busca reducir en un 50% los daños graves evitables relacionados con la medicación en los próximos cinco años (4).
En su marco estratégico se pueden observar los cuatro ejes del “reto mundial para la seguridad del paciente: medicación sin daño”: los pacientes y el público, los medicamentos, los profesionales sanitarios y las prácticas de medicación.
Gráfico proporcionado por la Organización Mundial de la Salud.
Una de las estrategias comunicativas adoptadas por la OMS para la utilización segura de los medicamentos se titula “cinco momentos clave” y busca ser una herramienta de participación para el paciente en los que se puede reducir el riesgo del daño asociado a los errores de medicación. Es el paciente quien a través de esta herramienta es implicado y capacitado para participar en su propia atención -se utiliza en colaboración con profesionales de la salud-, pero es el paciente, su familia o cuidadores los que son educados para conocer y utilizar adecuadamente los medicamentos.
Gráfico porporcionado por la Organización Mundial de la Salud.
La prescripción, transcripción y dispensación de los fármacos deben ser procesos revisados minuciosamente por los sistemas de vigilancia en el mundo entero para ponerse a punto y lograr reducir los errores en la medicación con el objetivo de salvar vidas humanas.
Bibliografía
- (1) Fallas que desnuda la muerte de dos niños por error con medicamentos. Disponible en: https://www.eltiempo.com/salud/fallas-en-drogueria-cruz-verde-que-provocaron-la-muerte-de-dos-ninos-455268. Fecha de consulta: 15 de septiembre de 2022.
- (2) Anuncio del Día Mundial de la Seguridad del Paciente 2022. Disponible en:
- https://cdn.who.int/media/docs/default-source/campaigns-and-initiatives/patient-safety/announcing-world-patient-safety-day-2022-es.pdf?sfvrsn=c5e32a09_34. Fecha de consulta: 15 de septiembre de 2022.
- (3) Boletín de Recomendaciones para la Prevención de Errores de Medicación. Disponible en: https://seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2022/06/Boletin51(Junio%202022).pdf. Fecha de consulta 15 de septiembre de 2022.
- (4) Medicación sin daño. Disponible en: https://www.who.int/es/initiatives/medication-without-harm. Fecha de consulta: 15 de septiembre de 2022.
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